お客様のお名前を教えてください。

ご利用日を教えてください。

今回、当店のご利用は何回目ですか？

今回のご指名方法は？

今回のお相手の女性の名前は？

今回ご利用の遊び方（コース）をお選びください。

プレイ時間をご入力ください。

▼次に、今回当店でお遊びになられたご感想をお聞かせください。
※各設問10点満点でお答えください。

Q.1 女性の第一印象は？
（清潔感・身だしなみ）

Q.2 テクニックは？
（基本サービス実行度）

Q.3 ディープキスは？
（濃密度・エロ度）

Q.4 愛想は？
（心遣い・優しさ）

Q.5 感度は？
（濡れ具合・喘ぎ声）

Q.6 優しさは？
（安心感・包容力・女子力）

Q.7 全身リップは？
（丁寧さ・マメさ）

Q.8 密着度は？
（愛情度・積極度）

Q.9 清潔感は？
（見た目・体臭や口臭）

Q.10 全体的な雰囲気は？
（好感度）

▼お手数ですが、以下のご質問にもご協力お願いします。
※お客様のご感想を、ご自由にお書きくださいませ。

Q.11 今回の女性に関して、Q.1〜Q.10の項目以外のご意見を、また当店へのご意見やご要望をご記入ください。
（具体的にご記入いただけると幸いです。）

Q.12 初めて当店をご利用いただいたお客様は、当店を何でお知りになりましたか？
（会員のお客様は、よく閲覧されている風俗媒体（WEB･雑誌･新聞等）の名前をご記入ください。）

Q.13 今回、受付でご案内させて頂いたのスタッフの対応などについて、ご意見・ご感想をご入力ください。